Patient Name *

First Name

Last Name

Patient Date of Birth *

MM

DD

YYYY

Cell Phone # *

Please enter the 10-digit cell phone number where we can text your results (if applicable).

(###)

###

####

Date Tested *

Please enter the date you were tested.

MM

DD

YYYY

Test Type *

Which type of COVID-19 test was given to you?

BinaxNOW Rapid Test (15-90 min turnaround time)

PCR COVID Test (2-3 day turnaround)

I'm not sure

Nombre de Patiente *

First Name

Last Name

Fecha de Nacimiento del Paciente *

MM

DD

YYYY

Numero Telefónico *

Por favor ingrese su número telefónico de 10 digitos donde le podemos mandar sus resultados (si aplica).

(###)

###

####

Fecha de Prueba *

Por favor ingresa la fecha que se hizo la prueba.

MM

DD

YYYY

Tipo de Examen *

¿Qué tipo de prueba de COVID-19 se le administró?

Examen Rápido BinaxNOW (Tiempo de Respuesta 15-90 Minutos)

Examen PCR de COVID (Tiempo de Respuesta 2-3 Días)

No estoy Seguro/Segura